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如果運(yùn)用方法不得當(dāng)，會(huì)造成對(duì)患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！

雙氧水是醫(yī)生經(jīng)常用到的一種強(qiáng)氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來(lái)清潔傷口：無(wú)論是骨科醫(yī)生清創(chuàng)，還是外科醫(yī)生沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會(huì)用到它。就是這樣一種常用的消毒劑，如果運(yùn)用方法不得當(dāng)，會(huì)造成對(duì)患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！首先，請(qǐng)讓我們先來(lái)看兩個(gè)引以為戒的例子吧：

雙氧水沖洗左腎致氣體栓塞

患者男性，53歲。因“反復(fù)左側(cè)腰痛2年”入院。入院診斷：①左腎結(jié)石；②腎功能不全。T37℃，HR110次/min，R20次/min，Bp18.6/8.5kPa，神志清，Hb87g/L，HCT0.273，ECG正常，心肺未見(jiàn)異常。

連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多，用3%雙氧水100ml沖洗止血時(shí)病人突然出現(xiàn)心率減慢，四肢、口唇紫紺，神志不清，Bp17.6/8.0kPa，立即行氣管插管機(jī)械通氣、靜注阿托品0.5mg無(wú)效，隨后心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳，以多巴胺維持血壓，HR145～165次/min，30min后自主呼吸恢復(fù)。

術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。四肢輕度抽搐，繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理。48h后行腦及肺CT檢查示：左側(cè)尾狀核體部見(jiàn)點(diǎn)狀高密度灶，密度不均，邊緣欠清，CT密度值為50.2Hu，右枕頂葉見(jiàn)較大片狀低密度灶，邊緣模糊，局部腦溝消失；兩肺下葉背段見(jiàn)斑片狀、條索狀高密度灶過(guò)氧化氫，左肺斜裂上部風(fēng)線狀致密影，兩肺紋理增粗、模糊，CT診斷：①右側(cè)枕頂葉梗死；②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血；③肺栓塞，肺部感染。

8d后患者神志轉(zhuǎn)清，62d后基本康復(fù)出院，出院時(shí)仍留有神經(jīng)后遺癥(神志稍淡漠，語(yǔ)言有輕度障礙，只能發(fā)簡(jiǎn)單的多音詞)。

雙氧水沖洗膽道致氣體栓塞

患者男性，64歲。因“右上腹部疼痛7d，伴發(fā)冷發(fā)熱4d”入院。入院診斷：① 膽總管結(jié)石并梗阻；② 膽囊結(jié)石。術(shù)前患者ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，T36.5℃ ，P92次/min，R22次，Bp16.6/9.1kPa液化氣檢測(cè)儀，Hb136.4g/L，心肺無(wú)異常，無(wú)藥物過(guò)敏史。

在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開(kāi)取石膽囊切除，膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn)，膽管結(jié)石取出后，用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出，改用3%雙氧水100mL反復(fù)膽道沖洗，期間病人突然躁動(dòng)，口唇肢端紫紺，神志不清，心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速，HR132次/min，血壓15.6/9.8kPa。

立即行面罩人工呼吸過(guò)氧化氫，氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，分兩次靜注利多卡因50mg，室性心律無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)，隨后出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)心肺腦復(fù)蘇60min患者心跳恢復(fù)，血壓為23/10.4kPa，HR129次/min。然后給予速尿、地塞米松、20%甘露醇，頭部及全身大動(dòng)脈冰敷降溫等措施。患者循環(huán)穩(wěn)定，SpO2100%，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

術(shù)后Bp16.6/10.4kPa，HR116次/min，自主呼吸恢復(fù)，SpO2100% ，但仍昏迷，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對(duì)光反射消失。因家屬要求放棄治療，于次日自動(dòng)出院。

提醒

上述兩例患者均有短時(shí)間、相對(duì)密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)！

雙氧水的特性，一定要了解

下面，我們?cè)敿?xì)了解一下雙氧水的一些特性：

1.雙氧水在過(guò)氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水；

2.每秒鐘每分子過(guò)氧化氫酶可催化44000分子的過(guò)氧化氫；

3.1ml 3%的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成9.8ml的氧氣，釋放48.4kal的熱量；

4.過(guò)氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中。

1.雙氧水運(yùn)用時(shí)產(chǎn)生的大量氣泡和其對(duì)任何細(xì)菌、病毒有氧化作用，產(chǎn)生良好的止血和消毒效果；

2.清洗感染組織（如開(kāi)放性傷口過(guò)氧化氫，上頜竇炎，牙髓炎，骨髓炎，骨結(jié)核，各種膿腫等）；

3.止血（如顱腦手術(shù)滲血，骨科創(chuàng)面滲血，胃潰瘍出血等）；

4.超聲成像 （如輸卵管、肝臟血管超聲檢查等）；

5.治療缺氧性疾病 （如一氧化碳中毒等）。

雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前認(rèn)為臨床運(yùn)用安全無(wú)害。近年來(lái)，不斷有雙氧水運(yùn)用過(guò)程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報(bào)道。有的病人雖經(jīng)積極救治，仍然死亡或處于植物生存狀態(tài)。目前國(guó)外有頸椎手術(shù)，腰椎手術(shù)，四肢骨科手術(shù)，皮下瘺管手術(shù)，以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道。國(guó)內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺、牙周袋時(shí)發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道。

肺栓塞示意圖

教訓(xùn)和分析，醫(yī)生一定要銘記

雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們外用雙氧水“似乎”是安全的。但是，近年來(lái)不斷報(bào)道的雙氧水運(yùn)用過(guò)程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停，卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒！

先來(lái)看一個(gè)實(shí)驗(yàn)

【方法】

實(shí)驗(yàn)犬麻醉后，氣管插管，保留自主呼吸，胸腹常規(guī)備皮、消毒，選側(cè)臥位。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并用彩超以胸骨旁左室長(zhǎng)軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進(jìn)行探測(cè)。制作股骨開(kāi)放性骨折，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實(shí)驗(yàn)犬先后沖洗10ml、20ml、30ml雙氧水（單次倒入傷口），實(shí)驗(yàn)犬死亡后對(duì)其心臟進(jìn)行解剖。

【結(jié)果】

實(shí)驗(yàn)犬右心房可探測(cè)到移動(dòng)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，顯示有氣泡進(jìn)入心腔。其中1例沖洗雙氧水后死亡，解剖其心臟觀察：可見(jiàn)右心房及右心室有大量的氣泡。

這個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論

1.壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)?血管床。

2.某些特定情況下，雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞。

本文兩個(gè)病例中的兩位患者都在術(shù)中接受雙氧水沖洗后，不久即出現(xiàn)了氣體栓塞的表現(xiàn)。值得重視的是，患者主刀醫(yī)生均有短時(shí)間、相對(duì)密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)！這兩個(gè)病例術(shù)中的病情變化，也支持了“壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血管床”的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論！

在過(guò)氧化氫酶的作用下，雙氧水在體內(nèi)迅速分解生成氧氣和水，當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過(guò)血管吸收的限度時(shí)則會(huì)形成氣體栓塞。

一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為：雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞，氧氣從破損的靜脈進(jìn)入血管。

另一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈回流通路時(shí)，產(chǎn)生的高壓使雙氧水進(jìn)入血管床，氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。

大量氣體集中在腔靜脈以及右心房、右心室時(shí)（迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫?，空氣栓子可機(jī)械性阻塞右心室肺動(dòng)脈開(kāi)口，致急性肺動(dòng)脈和右心室高壓，右心室急速擴(kuò)張酒精報(bào)警器，排血量明顯減少。其結(jié)果是血壓劇降，導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ，當(dāng)缺氧達(dá)到不能維持這些臟器最低生理功能時(shí)，則會(huì)發(fā)生心跳呼吸驟停。

圖：空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺，阻塞肺動(dòng)脈主要通路

此外，雙氧水運(yùn)用過(guò)程中發(fā)生心跳驟停，還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ，Kuznetsov給實(shí)驗(yàn)大鼠注入致死劑量的雙氧水時(shí)，所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加，80%的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下，短時(shí)間內(nèi)、運(yùn)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面！一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后，患者出現(xiàn)未知原因的心率下降，呼出氣二氧化碳分壓（PECO2）下降，低血壓時(shí)應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能，此時(shí)應(yīng)該立即行心臟聽(tīng)診（如胸骨旁能聽(tīng)到“車(chē)輪碾過(guò)樣雜音”即可基本確定有氣體進(jìn)入心臟）。

雙氧水所致氣體栓塞的處理措施

1.懷疑氣體栓塞后，應(yīng)立即停止進(jìn)行中的手術(shù)；

2.迅速將患者放置于頭低30°體位；

3.適時(shí)地敞開(kāi)沖洗部位，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；

4.停止吸入麻醉藥，改吸純氧；

5.出現(xiàn)心率下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)用阿托品處理；

6.血壓下降時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)足血容量 ；

7.急查血?dú)猓寒?dāng)PECO2下降、低氧血癥、高碳酸血癥時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（可選用呼吸末正壓通氣模式）；

8.心跳呼吸驟停時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

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